기왕증(환자의 병력)이 있는 피보험자가 사고로 인해 기존 증상이 악화된 경우가 종종 발생한다. 이런 경우 손해보험은 기왕증 관련 부분만큼은 공제하고 사고로 인해 악화된 부분만큼만 손해를 부담한다. 기존 증상은 보험 사고와 관련이 없으므로 손해의 범위에서 제외하는 것이다. 이때 보험사고가 악화에 관여한 정도를 ‘사고관여도’라고 한다. 흔히 사고관여도는 20%, 50% 등으로 표시한다. 사고관여도가 20%라고 할 때, 보험가입금액이 1억원이면 그 20%인 2000만원을 보험금으로 지급받는 셈이다. 이와 달리 보험사고로 인해 상해후유장해보험금을 지급받을 때는 달라진다. 상해보험은 기본적으로 인보험에 속하고, 인보험의 특성에 따라 다음과 같이 정리된다. 첫째, 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래 사고로 인해 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험이다. 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 돼 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다. 둘째, 다만, 보험약관에 계약체결 전 이미 존재한 신체 장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정해 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있다. 셋째, 이와 같이 정액보험인 상해보험에선 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이다. 예외적으로 감액규정이 있는 경우 보험금을 감액할 수 있다. 때문에 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없다. 따라서 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 위 감액규정을 명시ㆍ설명할 의무가 있다. 요컨대 상해후유장해인 경우엔 감액규정이 존재하고, 그 감액규정에 대해 명시·설명을 해야만 그에 따라 감액할 수 있다. 구체적인 사례를 보자. A씨는 자택 계단 등을 걷다가 넘어지면서 우측 슬관절 후방십자인대 파열, 우측 슬관절 대퇴골 내과 관절연골결손, 우측 슬관절 슬내반증 등의 상해로 후유장해를 받았다. 한편, A씨에게는 기왕장해가 있었고, 그 기왕장해는 특보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해였다. 그리고 다시 넘어지면서 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생한 것이다. 보험사는 기왕장해 해당부분만큼은 제외하고 후유장해보험금을 감액 지급했다. 이 경우, A씨는 기왕장해 해당부분을 감액한다는 약관내용은 설명을 들은 바가 없다면, 후유장해보험금을 전부 지급받을 수 있다. 감액규정이 있고, 그에 따라 명시·설명의무 위반의 문제도 없다고 보면 그 계산방식은 어떻게 될까. B씨는 80% 이상의 후유장해인 경우에 보험금이 지급되는 보험계약에 가입했다. B는 지하 1층 주차타워에서 화물차를 주차한 후 차량 짐칸의 천막을 점검하기 위해 차량 후미 측에 서 있던 중 주차브레이크가 갑자기 풀리면서 차가 앞으로 진행하자 적재함의 지퍼를 잡았다가 놓치면서 약 2m 깊이의 낭떠러지로 떨어져 시신경손상, 두개골골절, 제2, 3경추체 압박골절 등의 상해를 입었다. 그로 인해 B에게 좌안 시력이 상실되는 후유장해와 지능지수가 69로 저하돼 지적 기능의 효율성에 심각한 손상이 발생했다. 즉 기억력 감퇴 및 인지기능저하의 후유장해 및 척추에 경도의 기형 또는 운동장해를 영구히 남기는 80%의 후유장해가 생겼다. 이 때 기왕증에 의한 30%의 기존장해도 포함돼 있는 경우, 기존장해율 30%를 제외하면 50%로서 80%의 후유장해에 미달하므로 보험금을 지급받지 못하는 것이 아니다. 사고 결과 80%의 후유장해가 발생한 이상, 보험사는 보험금을 지급해야 할 의무가 있다. 다만, 얼마를 지급하느냐와 관련해 기왕 장해율에 상응하는 금원을 공제하는 것으로 한다. 80%일때 1억원을 지급한다고 가정하면, 그 금액의 3/8은 공제하고 5/8만 지급받는다. 보험가입자들은 이 같은 상해보험 후유장해 및 기왕장해 내용을 잘 알고 있어야 보험금의 과소지급 내지 지급거절 등의 불이익에 대해 정당하게 대처할 수 있을 것이다. ■ 최수영 변호사 프로필 법무법인 시공. 서울대 정치학과 졸업. 사법시험 39회(연수원 29기), 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원(현), 근로복지공단 서울북부 업무상질병판정위원회 위원(현), 한국의약품안전관리위원회 의약품부작용 전문위원회 위원(현), 전국지방의료원연합회 법률자문위원(현)

[최수영의 보험법률] 기왕장애와 상해후유장해

최수영 변호사 승인 2023.04.03 09:56 | 최종 수정 2023.04.03 14:52 의견 0

기왕증(환자의 병력)이 있는 피보험자가 사고로 인해 기존 증상이 악화된 경우가 종종 발생한다. 이런 경우 손해보험은 기왕증 관련 부분만큼은 공제하고 사고로 인해 악화된 부분만큼만 손해를 부담한다. 기존 증상은 보험 사고와 관련이 없으므로 손해의 범위에서 제외하는 것이다.

이때 보험사고가 악화에 관여한 정도를 ‘사고관여도’라고 한다. 흔히 사고관여도는 20%, 50% 등으로 표시한다. 사고관여도가 20%라고 할 때, 보험가입금액이 1억원이면 그 20%인 2000만원을 보험금으로 지급받는 셈이다.

이와 달리 보험사고로 인해 상해후유장해보험금을 지급받을 때는 달라진다. 상해보험은 기본적으로 인보험에 속하고, 인보험의 특성에 따라 다음과 같이 정리된다.

첫째, 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래 사고로 인해 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험이다. 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 돼 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다.

둘째, 다만, 보험약관에 계약체결 전 이미 존재한 신체 장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정해 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있다.

셋째, 이와 같이 정액보험인 상해보험에선 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이다. 예외적으로 감액규정이 있는 경우 보험금을 감액할 수 있다. 때문에 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없다. 따라서 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 위 감액규정을 명시ㆍ설명할 의무가 있다.

요컨대 상해후유장해인 경우엔 감액규정이 존재하고, 그 감액규정에 대해 명시·설명을 해야만 그에 따라 감액할 수 있다.

구체적인 사례를 보자. A씨는 자택 계단 등을 걷다가 넘어지면서 우측 슬관절 후방십자인대 파열, 우측 슬관절 대퇴골 내과 관절연골결손, 우측 슬관절 슬내반증 등의 상해로 후유장해를 받았다. 한편, A씨에게는 기왕장해가 있었고, 그 기왕장해는 특보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해였다. 그리고 다시 넘어지면서 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생한 것이다.

보험사는 기왕장해 해당부분만큼은 제외하고 후유장해보험금을 감액 지급했다. 이 경우, A씨는 기왕장해 해당부분을 감액한다는 약관내용은 설명을 들은 바가 없다면, 후유장해보험금을 전부 지급받을 수 있다.

감액규정이 있고, 그에 따라 명시·설명의무 위반의 문제도 없다고 보면 그 계산방식은 어떻게 될까.

B씨는 80% 이상의 후유장해인 경우에 보험금이 지급되는 보험계약에 가입했다. B는 지하 1층 주차타워에서 화물차를 주차한 후 차량 짐칸의 천막을 점검하기 위해 차량 후미 측에 서 있던 중 주차브레이크가 갑자기 풀리면서 차가 앞으로 진행하자 적재함의 지퍼를 잡았다가 놓치면서 약 2m 깊이의 낭떠러지로 떨어져 시신경손상, 두개골골절, 제2, 3경추체 압박골절 등의 상해를 입었다. 그로 인해 B에게 좌안 시력이 상실되는 후유장해와 지능지수가 69로 저하돼 지적 기능의 효율성에 심각한 손상이 발생했다. 즉 기억력 감퇴 및 인지기능저하의 후유장해 및 척추에 경도의 기형 또는 운동장해를 영구히 남기는 80%의 후유장해가 생겼다.

이 때 기왕증에 의한 30%의 기존장해도 포함돼 있는 경우, 기존장해율 30%를 제외하면 50%로서 80%의 후유장해에 미달하므로 보험금을 지급받지 못하는 것이 아니다. 사고 결과 80%의 후유장해가 발생한 이상, 보험사는 보험금을 지급해야 할 의무가 있다. 다만, 얼마를 지급하느냐와 관련해 기왕 장해율에 상응하는 금원을 공제하는 것으로 한다. 80%일때 1억원을 지급한다고 가정하면, 그 금액의 3/8은 공제하고 5/8만 지급받는다.

보험가입자들은 이 같은 상해보험 후유장해 및 기왕장해 내용을 잘 알고 있어야 보험금의 과소지급 내지 지급거절 등의 불이익에 대해 정당하게 대처할 수 있을 것이다.


■ 최수영 변호사 프로필
법무법인 시공. 서울대 정치학과 졸업. 사법시험 39회(연수원 29기), 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원(현), 근로복지공단 서울북부 업무상질병판정위원회 위원(현), 한국의약품안전관리위원회 의약품부작용 전문위원회 위원(현), 전국지방의료원연합회 법률자문위원(현)

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