김씨는 왼쪽 눈에 대해 노인성 안검내반증을 진단받았다. 안검내반증은 눈꺼풀 테두리가 안으로 말려들어가 속눈썹이 안구 표면을 지속적으로 자극하는 상태를 말한다. 눈을 깜박일 때마다 까만 눈동자에 상처를 입혀 눈을 자주 비비고 눈물을 잘 흘리며 눈이 부신다. 증세가 지속되면 각막염, 각막 궤양이 발생할 수 있고, 심해지면 시력 장애까지 초래할 수도 있다.
김씨는 두 눈에 대해 상안검교정술을 받고 진료비로 150만원을 지급했다. 상안검안교정술은 흔히 말하는 윗쌍거풀 수술이다. 김씨는 왼쪽 눈만 노인성 안검내반증이었음에도 불구하고 왼쪽 눈 외에 오른 쪽 눈에도 같은 수술을 했다. 왼쪽 눈과 균형을 맞추기 위해 오른쪽 눈에도 쌍꺼풀 수술을 받은 것이다. 이후 김씨는 수술비 150만원에 보험회사에서 청구했으나, 보험회사는 보험금 지급을 거절했다. 쌍거풀 수술은 모두 외모개선 목적 치료에 해당하고, 외모 개선 목적 치료는 실손의료보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 이유에서다. 김씨는 해당 수술비를 모두 지급받을 수 있을까.
김씨가 가입한 실손의료보험약관에선 외모를 개선할 목적으로 치료를 받은 경우에는 보상하지 않는 것으로 정하고 있다. 그리고 해당 약관상 쌍꺼풀수술은 외모개선 목적 치료의 하나에 해당한다고 돼 있다.
쟁점은 김씨의 윗쌍거풀수술이 치료목적이 아닌 외모개선목적에 해당하는 것인지 여부다. 치료목적은 증상개선을 위한 치료를 말한다. 안검내반이 발생하면 눈썹이 계속 말려 들어가서 속눈썹이 각막을 찌르게 된다. 이로 인해 아픈 증상이 지속되고, 그 치료방법으로 눈꺼풀 아래쪽 피부를 반달 모양으로 잘라 다시 봉합하는 쌍거풀 수술이 시행된다. 김씨는 왼쪽 눈에 대해 노인성 안검내반증을 진단받았으므로 왼쪽 눈에 시행하는 윗쌍거풀 수술은 치료목적에 해당하는 것이다.
문제는 왼쪽 눈과 균형을 맞추기 위해 오른쪽 눈에도 쌍꺼풀 수술을 받으면서 오른쪽 윗쌍거풀 수술도 치료목적으로 볼 것 인가다. 아픈 곳은 왼쪽 눈이고, 오른쪽 눈은 왼쪽 눈과의 외모상 균형을 맞추기 위해 시행된 것이므로 오른쪽 눈에 시행한 윗쌍거풀 수술은 외모개선 목적 수술에 해당한다는 견해가 있다. 오른쪽 눈에 시행한 윗쌍거풀 수술은 외모개선 목적 수술에 해당한다는 법원 판결례로는 서울서부지방법원 2022나49066 판결이 있다. 질병치료 목적과 외모개선 목적이 각 50%로 복합적이라는 것인데, 법원 판결례에 따르면, 오른쪽 눈 윗쌍거풀 수술비는 보상받지 못한다.
반면 외모 개선 목적 치료로 쌍거풀 수술을 정하고 있는 위 보험약관의 취지는 다른 치료목적이 전혀 없고 오로지 외모개선만을 목적으로 하는 경우만이 해당한다는 견해가 있다. 이에 따르면, 눈에 전혀 이상이 없는 경우에 오로지 외모개선을 위해 쌍거풀 수술을 했을 때에만 외모개선에 해당된다. 즉 김씨는 왼쪽 눈에 안검내반증이 발생해 윗쌍거풀 수술을 받게 되었으므로 치료 목적이 있는 경우에 해당하고 그로 인해 균형을 맞추기 위해 불가피하게 오른쪽 윗쌍거풀 수술을 받게 된 경우이므로 전체적으로 보면 오로지 외모개선만을 목적으로 하는 경우가 아니라는 것이다. 이 견해를 따르게 되면 오른쪽 눈 윗쌍거풀 수술비도 보상받게 된다.
한편, 2012년 12월28일 실손의료보험 표준약관은 ‘안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 쌍거풀 수술’은 보상한다는 내용을 추가했다. 이에 외모개선 목적과의 한계를 명확히 설정함으로써 순전히 치료목적의 쌍거풀 수술만 보상하는 것으로 정리했다.
보험계약자가 가입한 시기에 따라 실손의료보험약관의 내용 역시 달라지게 마련이다. 보험소비자는 가입 당시 보험약관의 내용에 따라 보험금 지급여부가 달라질 수 있다는 점을 반드시 숙지해야 한다.
■ 최수영 변호사 프로필
법무법인 시공. 서울대 정치학과 졸업. 사법시험 39회(연수원 29기), 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원(현), 근로복지공단 서울북부 업무상질병판정위원회 위원(현), 한국의약품안전관리위원회 의약품부작용 전문위원회 위원(현), 전국지방의료원연합회 법률자문위원(현)