사진=김상희 더불어민주당 의원실
건강보험 보장성 강화 대책인 문재인 케어를 실손의료보험 비용상승 원인으로 보기에는 부당하다는 주장이다.
문재인 케어가 시작되기 전 이미 실손보험의 손해율은 악화돼 있었기 때문에 이는 불합리한 비급여 비용과 실손보험 업계의 보험상품 구조가 직접적인 원인이라는 것이다.
4일 국회 보건복지부 김상희 의원(더불어민주당)은 “건강보험 보장률과 실손보험 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 불확실하다”고 밝혔다.
금융당국에 공시된 실손보험 위험손해율과 복지부가 제출한 건강보험 보장률을 연도별로 비교한 결과 2011년에서 2012년 수치를 살펴보면, 건강보험 보장률은 63%에서 62.5%로 낮아진 반면 실손보험 손해율은 109.8%에서 112.5%로 오히려 증가했다.
2015년과 2016년을 비교해도 건강보험 보장률은 63.4%에서 62.6%로 낮아졌지만 실손보험 손해율은 122.1%에서 131.3%로 상승했다.
김 의원은 “그동안 실손보험 측은 비급여의 급여화로 건강보험 보장률이 올라가면서 국민들의 이용량이 늘어나고, 의료기관이 새로운 비급여를 양산해 풍선효과를 일으킨다고 주장했다”며 “하지만 자료에 따르면 보장률과 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 확실하지 않다”고 말했다.
특히 김 의원은 실손보험 손해율 급등은 비급여 진료때문이라는 지적이다.
금융당국이 제출한 실손보험 총 지급보험금 중 건강보험 급여 본인부담금이 차지하는 비중 자료를 살펴보면 급여 본인부담금은 2017년 33.9%에서 2019년 3월말 35.9%로 2% 상승했고, 비급여 부담금은 66.1%에서 64.1%로 하락했다.
급여 본인부담금은 과거에 비해 높아졌으며, 비급여 부담금이 차지하는 비중은 상대적으로 낮아진 것으로 문케어로 기존 비급여가 급여로 전환되면서 본인부담금 비중이 높아진 것으로 보인다. 다만 신종 비급여로 인해 실손보험 손해율이 낮아지지 않고 있다는 관측이다.
여기에 보험업계가 직접 설계한 보험상품 구조도 손해율 증가에 영향을 미쳤다는 주장이다.
실손보험 상품은 2007년부터 본격적으로 출시돼, 2009년 10월 표준화된 상품이 나왔다. 이후 2014년 노후실손, 2017년 영양제주사 등을 별도 특약으로 판매하는 신(新)실손보험이 출시됐고, 2018년 유병력자실손이 판매되기 시작했다.
상품별 손해율을 살펴보면 신 실손보험의 지난해 손해율은 77.6%, 노후실손 89.1%, 유병력자 실손 42.2%다.
건강보험 본인부담금과 비급여를 100% 보장해주는 초기 실손보험의 손해율은 131.6%, 보장범위가 8~90%인 표준화 실손보험은 119.5%를 기록했다.
문제는 이들 손해율이 높은 유형의 가입자가 월등히 많다는 점이다. 초기 실손보험 979만명, 표준화 실손보험 2088만명으로 총합 3067만명으로 전체 89.6%를 차지한다. 가입자가 많은데 보장범위도 넓다보니 전체 손해율에 끼치는 영향이 클 수밖에 없는 셈이다.
또 실손보험은 협회나 금융당국 공시자료 등에서 모두 위험손해율 개념을 사용하고 있는 반면, 자동차보험은 영업손해율을 공시하고 있다.
영업손해율이 모든 보험료(위험보험료+부가보험료)를 분모로 하고 손해액과 실제사업비를 분자로 하는 데 비해, 위험손해율은 보험사 영업활동을 위해 가입자에게 받는 부가보험료를 제외한 위험보험료만 분모로 하고 보험금으로 지급한 발생손해액(지급보험금+손해조사비+지급준비금)을 분자로 한다.
실손보험사의 위험손해율이 정확한 손익변동을 보여주는 지표로는 적합하지 않다는 논란이 지속되는 이유다.
김 의원은 “올해 1분기 실손보험 손해율이 130%라고 지적하지만 문케어 시작 전인 2016년에 이미 131%였다”며 “보험업계가 지난해 보험료를 많이 올리지 못했던 것 때문에 내년 보험료 인상을 위해 여론을 조성하는 게 아닌지 의심이 든다”고 꼬집었다.
이어 “이번 기회에 비급여에 대한 철저한 조사와 그 결과에 따라 보험상품 구조에 대한 깊은 연구가 필요하다”며 “국회에서 2년 넘게 잠자고 있는 공사보험연계법 제정이 시급하다”고 말했다.