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실손의료보험의 지속가능성을 확보하기 위해 보험료 차등제가 도입돼야 한다는 주장이다.
5일 정성희 보험연구원 손해보험연구실 실장은 ‘실손의료보험제도 현황과 개선방안’ 정책세미나에서 역선택 관리를 위해 개인별 보험금 실적(의료이용량)과 연계한 보험료 차등제 도입에 대한 검토가 필요하다고 밝혔다.
실손보험은 현재 역선택·도덕적 해이 노출과 보험금 관리체계 부재 등으로 손해율이 상승해 지속가능성이 불안정한 상태다.
그는 “실손보험은 타 보험에 비해 정보 비대칭성과 수요자 간 위험편차가 매우 커 역선택과 도덕적 해이의 유인이 높다”며 “역선택이 높은 시장을 방치할 경우 위험이 높은 수요자만 남아 시간이 경과할수록 시장이 축소되거나 종국에는 공급이 중단되는 시장실패가 발생할 것”이라고 밝혔다.
이어 “손해율 상승이 지속되면 현재 40세가 60세(70세)에 부담해야 할 보험료는 7배(17배) 정도 증가할 것으로 예상(매년 10% 보험료 인상 가정)된다”며 “일부 ‘오·남용 진료에 따른 보험료인상으로 대부분인 선의 가입자가 피해보지 않도록 해야 한다”고 덧붙였다.
주요국은 민영의료보험의 보험금 청구 실적에 따라 차년도 보험료 할인?할증을 적용하고 있다. 보험료 차등 수준별로 단계를 구분하고, 일정 기간(1년 등)동안 가입자의 청구 실적에 따라 차년도 보험료를 조정하는 식이다.
영국 최대 건강보험사인 BUPA의 경우 보험료 조정단계를 14등급으로 구분해 보험금 청구 실적에 따라 최대 70%까지 차등 적용하고, 할인?할증 재원 확보를 위해 기본보험료를 보수적으로 책정하고 있다.
남아공 Vitality는 가입자의 청구실적에 따른 보험료 차등률에 추가해 다이어트, 금연, 운동 등에 따라 부여되는 바이탈 포인트에 따라 최대 80%까지 차등한다.
정성희 실장은 “환자의 건강권·의료접근성이 중요한 가치인 건 분명하지만 실손보험 지속가능성 확보라는 공익적 차원에서 보험료 차등제 도입을 우선적으로 고려해야 한다”며 “도덕적 해이 관리를 위해 포괄적 보장구조를 급여·비급여 상품으로 분리하고, 비급여의 보장영역 관리를 강화해야 한다”고 말했다.
그는 “비급여 상품은 의료계·보험업계·감독당국의 ‘비급여 보장구조 개선 위원회(가칭)’를 운영해 정기적인 보장구조 개선이 필요하다”며 “특히 오·남용 사례가 심각한 진료영역에 대해서는 기존 실손상품의 보장구조 변경 등 정책적 차원에서 검토해야 한다”고 조언했다.
이와 함께 비급여 심사체계가 합리적으로 이뤄져야 한다고 주장했다. 실손보험 보유계약의 장기적 특성 및 실손보험금 적정성에 대한 평가 체계 부재로 상품구조 개선만으로는 그 효과가 매우 미흡하다는 설명이다.
정 실장은 “가입자가 해약하지 않는 한 갱신·재가입으로 최장 100세까지 유지가 가능하기 때문에 현재 보유계약의 80% 정도가 20년 이상 보험기간이 남아 있다”며 “보험회사는 의료기관의 오·남용 진료가 의심되더라도 보험금 지급을 거절할 근거가 부족하고, 실손보험금의 상당부분을 차지하는 비급여의 관리 체계 부재로 보험금 관리에 매우 취약하다”고 지적했다.
또한 “가입자가 실손보험을 지속적으로 유지하기 위해선 새로운 상품(착한실손Ⅱ)으로 전환을 유도할 수 있도록 계약전환에 대한 공론화가 필요하다”며 “급격한 보험료 증가로 인해 기존 가입자의 실손보험 유지가 어려울 경우 이는 결국 보험계약자에 대한 보호를 해칠 우려가 있기 때문에 감독당국의 적극적인 정책적 지원이 필요하다”고 말했다.